KÉRELEM
A 102/2011. (VI. 29.) Korm. rendelet alapján,
a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeire
(Benyújtásának határideje: 2012. szeptember 30.)
(Helye: Békés Megyei Kormányhivatal Szociális és Gyámhivatala, 5600 Békéscsaba, József Attila 2-4.)
Név:……………………………………………………………………
Születéskori név:………………………………………………………
Születési hely:…………………………………………………………
Születési idő:………………………………………………………….
Anyja neve:……………………………………………………………
Lakóhely:………………………………………………………
Tartózkodási hely:…………………………………………………….
Telefonszám (nem kötelező megadni):…………………………….
E-mail cím (nem kötelező megadni):……………………………….
Kérem, a megfelelő négyzetbe tegyen X jelet!
Kérelmet nyújtok be a
Szerzési támogatás (Kérem, csak egy négyzetbe tegyen X jelet!)
súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékossággal élő személy esetén a közúti járművek műszaki megvizsgálásáról szóló rendelet értelmében új járműnek minősülő személygépkocsi, vagy
súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékossággal élő személy esetén újnak nem minősülő, de legfeljebb öt éve forgalomba helyezett személygépkocsi, vagy
súlyos mozgáskorlátozott személy esetén segédmotoros kerékpárnak minősülő, három- vagy négykerekű jármű, kivéve quad, vagy
súlyos mozgáskorlátozott személy esetén a járműnek nem minősülő sík úton önerejéből 10 km/óra sebességnél gyorsabban haladni nem képes gépi meghajtású kerekesszék szerzésére felhasználható, a vételár megtérítéséhez nyújtott hozzájárulás.
Átalakítási támogatás (Kérem, csak egy négyzetbe tegyen X jelet!)
a vezetés feltételeként külön jogszabály alapján előírt automata sebességváltóval, vagy más segédberendezéssel történő felszereléséhez, átalakításához, vagy
a súlyos mozgáskorlátozott személy szállítását lehetővé tevő átalakításához, vagy a biztonságos szállítását szolgáló eszközzel való ellátásához
nyújtott hozzájárulásra.
Mellékelem
A kérelemhez mellékelni kell a súlyos mozgáskorlátozottság, illetve egyéb fogyatékosság tényét igazoló:
a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenlőségük biztosításáról szóló 1998. évi XXVI. törvény (a továbbiakban: Fot.) alapján a fogyatékossági támogatás megállapításáról szóló hatósági határozat, vagy a megállapítás alapjául szolgáló hatályos szakhatósági állásfoglalás, szakvélemény másolatát, vagy
a 18. életévét be nem töltött, a magasabb összegű családi pótlékra jogosító betegségekről és fogyatékosságokról szóló 5/2003. (II. 19.) ESZCSM rendeletben (a továbbiakban: Mr.) Mr. 3. számú mellékeltében meghatározott 3. számú mellékletében meghatározott, hatályos igazolás másolatát, vagy
a szakértői szerv (RSZH, NRSZH, ORSZI) vagy jogelődje által a közlekedőképesség minősítéséről kiadott(közlekedőképességében súlyosan akadályozott személy, amennyiben ez az állapota várhatóan legalább három éven keresztül fennáll) hatályos szakvélemény másolatát, vagy
a súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedőképességének minősítését elősegítő, rendelkezésre álló orvosi dokumentációs és egyéb iratok másolatát (ha a fentiekben felsorolt iratok nem állnak rendelkezésre), vagy
a vakok személyi járadékának megállapításáról szóló hatósági határozat vagy a vakok személyi járadékát kérelmezőcsökkentlátó nyilvántartó lap másolatát, és
az önálló személygépkocsi használó vagy a szállítást végző személy érvényes vezetői engedélyének a súlyos mozgáskorlátozott személy szállítását lehetővé tevő átalakításához, vagy a biztonságos szállítását szolgáló eszközzel való ellátáshoz a gépjárművezetői alkalmasságot tanúsító szakvéleménynek a fénymásolatát, valamint nyilatkozatát arra nézve, hogy nem áll a járművezetéstől eltiltó jogerős bírói ítélet vagy szabálysértési határozat hatálya alatt és,
a súlyos mozgáskorlátozott személy szállítását végző személy írásbeli nyilatkozatát, továbbá a hozzátartozói kapcsolatot igazoló dokumentum fénymásolatát, (házassági anyakönyvi kivonat másolatát, élettársi viszony esetén: élettársi nyilvántartásba bejegyzett élettársi viszonyról szóló hatósági bizonyítvány másolatát)
a súlyos mozgáskorlátozott személlyel legalább egy éve közös háztartásban élő vér szerinti, örökbefogadott és nevelt gyermek, vagy testvér vállalja a mozgáskorlátozott személy szállítását, akkor a közös háztartásban élést igazoló dokumentum (lakcímkártyák) fénymásolatát vagy a
a súlyos mozgáskorlátozott személy szállítását a közérdekű önkéntes tevékenységről szóló törvény szerinti önkéntes jogviszonyban végző személy önkéntes szerződésének fénymásolatát,
a kereső tevékenység folytatását igazoló dokumentumokat,
a tanulói, képzési jogviszony fennállását igazoló dokumentumokat,
a kérelmező nyilatkozatát a 14 éven aluli gyermek egyedülállóként nevelésének tényéről,
a szakértői szervnek vagy jogelődjének a hadigondozásról szóló törvény szerinti hadieredetű fogyatkozás fennállását igazoló szakvéleményét,
a súlyos mozgáskorlátozott, illetve az egyéb fogyatékossággal élő és a szállítást végző személy nyilatkozatát arról, hogya kérelem benyújtását megelőző hét éven belül ő maga vagy más személy rá tekintettel közlekedési kedvezménybennem részesült, és
a súlyos mozgáskorlátozott, illetve az egyéb fogyatékossággal élő személy nyilatkozatát, hogy a személygépkocsi szerzési támogatás igénylése esetén: nyilatkozom, hogy a pályáztatási eljárás útján kiválasztott, finanszírozási tevékenységgel foglalkozó, a hitelintézetekről és a pénzügyi vállalkozásokról szóló 1996. évi CXII. törvény szerinti pénzügyi szolgáltatást nyújtó szervezettel kölcsönszerződés megkötését vállalom.
Hozzájárulok, hogy a nyomtatványon feltüntetett adataimat a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény előírásainak megfelelően kezeljék.
Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Kelt:………………….2012. szeptember…..nap
A szállítást végző személy tölti ki, amennyiben a súlyos mozgáskorlátozott személy vezetői engedéllyel nem rendelkezik!
Név:……………………………………………………………………
Születéskori név:………………………………………………………
Születési hely:…………………………………………………………
Születési idő:………………………………………………………….
Anyja neve:……………………………………………………………
Lakóhely…….:………………………………………………
Tartózkodási hely:…………………………………………………….
Telefonszám (nem kötelező megadni):…………………………….
E-mail cím (nem kötelező megadni):……………………………….
Nyilatkozom, hogy a súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékossággal élő személy a kérelem benyújtásának időpontjában:
személygépkocsival történő szállítását vállalom, járművezetéstől eltiltó jogerős bírói ítélet vagy szabálysértési határozat hatálya alatt nem állok, vezetői engedélyem fénymásolatát csatolom.
Hozzájárulok, hogy a nyomtatványon feltüntetett adataimat a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény előírásainak megfelelően kezeljék.
Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Kelt: …………………………..2012. szeptember …....
…………………………………….
szállítást végző személy aláírása
A Békés Megyei Kormányhivatal Szociális és Gyámhivatala (a továbbiakban: hatóság) a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 17.§ (1) bekezdése alapján a hatósági eljárás tartalma alatt – különösen az iratokba való betekintés engedélyezésénél, a tárgyalás során, a döntés szerkesztésénél és a döntésnek hirdetményi úton való közlésénél – gondoskodik arról, hogy a törvény által védett titok és a hivatás gyakorlásához kötött titok (a továbbiakban együtt: védett adat) ne kerüljön nyilvánosságra, ne juthasson illetéktelen személy tudomására, és a személyes adatok védelme biztosított legyen.
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése